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Votre profil

Votre civilité
MonsieurMadame

Situation familiale

Date de naissance ( exemple : 16/02/1988 )

Adresse

Régime sécurité sociale
GénéralAlsace MoselleRégime Agricole

Profession

Qui voulez-vous assurer ?
Individuel (Vous)Couple (Vous et votre conjoint)Famille (Vous et vos enfants)Famille + (Vous, vos enfants et votre conjoint)

Niveau de remboursement souhaité

Soins courants
(Médecine générale, pharmacie …)
Minimum (150%)Moyen (200%)Maximum (350%)

Hospitalistion
(Séjour, transport, actes chirurgicaux..)
Minimum (150%)Moyen (200%)Maximum (350%)

Optique
(Lunettes, lentilles, acte de chirurgie ophtalmologique)
Minimum (150%)Moyen (200%)Maximum (350%)

Dentaire
(Dentiste, soins dentaires, Prothèses, etc..)
Minimum (150%)Moyen (200%)Maximum (350%)

Souhaitez-vous des renforts spécifiques ?

Renforts optique et dentaires
OuiNon

Médecines douces
OuiNon

Accompagnement dans le cadre d’une maladie longue durée
(Auxiliaires de vie, Aide ménages, livraison courses etc…)
OuiNon

Vos coordonnées

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Réponse sous 48h.

13 Rue du Rhin 68000 Colmar
03 89 20 10 70 4 rue de la grande boucherie 67600 Sélestat
03 88 82 95 19 m.nagor@areas-agence.fr

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